Vendredi 10 avril 2015.- La surprise pour les possibilités offertes par l'invasion minimale de la laparoscopie n'a pas encore disparu, mais il existe déjà des outils et des techniques qui sont utilisés pour effectuer diverses interventions via un seul port d'accès: le nombril, un zone qui, jusqu'à récemment, était considérée comme inutile.
Le rêve d'opérer sans laisser de trace extérieure du passage dans la salle d'opération devient déjà une réalité. Les chirurgiens les plus expérimentés ne se contentent plus de faire de plus petites incisions ou de pénétrer dans le corps humain par un minimum de fissures. L'un des moyens les plus prometteurs pour être aussi agressif que possible sans sacrifier le résultat chirurgical est l'accès par le nombril, un résidu embryonnaire de la cicatrice qui quitte le cordon ombilical lorsqu'il sèche et tombe quelques jours après l'accouchement.
Loin d'être un moignon inutile, le nombril s'est avéré être un portail d'entrée idéal pour accéder à l'intérieur de la cavité abdominale, éliminant de nombreux risques et revers associés à la laparoscopie conventionnelle, dans lesquels plusieurs tunnels installés à des points stratégiques sont utilisés. Pour profiter au maximum de ce lobby, les chercheurs développent depuis plusieurs années des techniques chirurgicales, des instruments spécifiques et des dispositifs d'ancrage qui facilitent le travail des chirurgiens. Bien sûr, bien qu'il existe déjà une multitude de processus chirurgicaux pouvant être entrepris de cette manière et les spécialistes sont convaincus que l'avenir immédiat implique de combiner les avantages de l'accès transumbilical et ceux fournis par la robotique la plus sophistiquée, ils avertissent également que cette procédure Ce n'est pas, pour l'instant, une réalité applicable à toutes les interventions, que la courbe d'apprentissage du chirurgien est compliquée et que certains des mécanismes qui sont conçus pour rendre cette chirurgie possible ont un coût très élevé.
Les citoyens ordinaires s'émerveillent encore des réalisations chirurgicales réalisées en pratiquant trois, quatre ou cinq petites incisions dans l'abdomen (laparoscopie). Cependant, il semble inadmissible aux visionnaires de la chirurgie que de nombreuses procédures soient effectuées avec un tel nombre de boulons lorsque, comme cela a été démontré ces dernières années, il est possible d'accéder à l'intérieur du corps par une seule trappe. .
Ces innovateurs n'ont pas l'intention de sacrifier la sécurité des patients ou l'efficacité de la chirurgie, mais ils ne veulent pas non plus cesser d'offrir de meilleures alternatives.
"Dans certains cas, vous pouvez tomber dans une certaine folie à la recherche de l'invasion minimale au prix de compliquer l'intervention ou de la rendre plus risquée, mais la vérité est que la tendance imparable est de réduire au maximum l'agressivité des opérations", explique Alberto Pérez., chirurgien pédiatrique de l'hôpital Virgen del Camino de Pampelune.
L'un des moyens d'atteindre cet objectif est sans aucun doute le fait que les plaies pratiquées sur le patient deviennent plus petites, mais aussi moins nombreuses. Et c'est que depuis des décennies, la chirurgie ouverte a laissé la place (dans certaines opérations; pas dans toutes) à la laparoscopie, trois, quatre ou cinq perforations continuent d'être pratiquées pour réaliser ces interventions.
«Toute perforation pratiquée dans le corps implique un risque de léser un viscère, de provoquer une infection ou une hémorragie, des adhérences ou des hernies postopératoires apparaissant ... sans oublier le conditionneur esthétique, même si pour un chirurgien ce n'est pas l'essentiel », Eduardo Sánchez de Badajoz, professeur d'urologie à la Faculté de médecine de l'Université de Malaga, dit que« vous devez commencer à changer quelque chose qui, en substance, ne fait pas a changé au cours des 30 dernières années ».
Sous la protection de cet effort pour faciliter l'accès chirurgical à l'intérieur du corps, la chirurgie dite transluminale (celle pratiquée par des orifices naturels, tels que le vagin, le nez ou le rectum) a été développée. Cependant, ce qui enchante vraiment la communauté scientifique, c'est la possibilité d'utiliser le nombril comme un portail pour accéder aux endroits les plus reculés de la cavité abdominale et résoudre à partir de là non seulement les procédures d'exploration et de diagnostic, mais la chirurgie, à la fois pour retirer des organes pour les reconstruire et les traiter.
«Les interventions transluminales ont une morbidité élevée, une viabilité très réduite et des risques assez importants tels que les perforations d'organes et les hémorragies internes, dont certaines entraînent un taux de mortalité élevé; dans de nombreux cas, il s'agit davantage d'un affichage technique que d'une possibilité généralisable », explique Juan Ignacio Martínez Salamanca, urologue à l'hôpital Puerta de Hierro de Madrid. "L'accès transumbilical n'est peut-être pas aussi spectaculaire, mais il est certainement plus pratique et reproductible", résume cet expert.
De plus, en principe, le nombril ne semblait pas l'endroit idéal pour effectuer une intervention chirurgicale, un acte dans lequel les conditions aseptiques doivent être prises en charge. «Le centre ombilical est un endroit très sale où les sécrétions, les débris cutanés s'accumulent et où il est très facile pour les infections de commencer, car il est habité par une flore microbienne très agressive qui, en plus, pourrait facilement être entraînée à l'intérieur la cavité abdominale en même temps que les instruments sont introduits; néanmoins, en acquérant de l'expérience, ce revers ne s'est pas avéré tel », explique le chirurgien de l'hôpital Virgen del Camino en relation avec sa carrière avec la technique transumbilicale.
En sa faveur, cette zone n'est pratiquement pas vascularisée, donc elle ne saigne presque pas. Il n'est pas non plus entouré de musculature qui le comprime et il n'y a pas de terminaisons nerveuses.
De plus, en réalisant une incision de quelques millimètres, un grand mou peut être obtenu pour positionner la plate-forme de travail, car cette ouverture a une grande capacité d'expansion. Cela permet de minimiser la douleur, les saignements et l'inconfort postopératoire. De même, la petite cicatrice est cachée dans le pli ombilical lui-même (voir graphique).
En fait, de nombreux experts pensent que c'est la véritable intervention sans cicatrices car, en réalité, une nouvelle plaie n'est pas créée, mais le nombril naturel est défait, le tissu conjonctif qui le forme est désintégré et le portail est ouvert. "C'est comme déchirer un nœud et le refaire une fois l'opération terminée", compare l'urologue du centre de Madrid.
Et c'est que sa spécialité est l'un des domaines dans lesquels la chirurgie par le nombril a une plus grande projection. Plus précisément, l'année dernière, la réunion annuelle de l'American Urological Association a eu lieu à Orlando (États-Unis). Dans ce document, une équipe de laparoscopistes de la Cleveland Clinic (l'un des centres de référence mondiaux en techniques endoscopiques) a présenté les premiers résultats chez les patients ayant subi une néphrectomie (ablation et ablation rénale), ainsi qu'une pyéloplastie ( réparation de l'étroitesse d'un uretère).
Les données, publiées dans le British Journal of Urology, mettent en évidence que, grâce à cette procédure, les temps de récupération sont réduits de moitié, l'utilisation de l'analgésie postopératoire est également moindre et les résultats chirurgicaux en termes d'efficacité et de satisfaction des patients surpasser ceux de la laparoscopie conventionnelle.
Lors de la réunion américaine, un autre groupe de chercheurs, du Département d'endourologie et des maladies rénales du même centre, a présenté les résultats de la chirurgie pour corriger l'hyperplasie bénigne de la prostate réalisée par un seul port, bien que située dans le la vessie.
Dans ces cas, il a été possible d'extraire 70% de la glande hypertrophiée (une quantité supérieure à celle des procédures conventionnelles) avec une incision beaucoup plus petite, une perte de sang très insignifiante et un temps de récupération fonctionnelle beaucoup plus court pour le patient (seulement trois jours, par rapport à la semaine des autres options chirurgicales). En tout cas, l'urologie n'est pas le seul domaine dans lequel la gestion à travers un portail unique a un développement clair à l'horizon. De l'avis des spécialistes consultés par HEALTH, toute intervention subsidiaire à réaliser par laparoscopie est susceptible d'être réalisée de manière interchangeable tout au long de la procédure.
"La gynécologie est une autre branche qui peut bénéficier de cette technique", explique Martínez Salamanca. En fait, cette laparoscopie de deuxième génération, comme l'appellent certains experts, commence à être appliquée pour effectuer des ovariectomies (ablation des ovaires), une ligature des trompes, des hystérectomies (ablation de l'utérus), ainsi que pour éliminer kystes, tumeurs et myomes. Cependant, aucun de ces experts ne veut tomber dans le triomphalisme ou louer trop une technique qui, selon eux, "ne peut être utilisée à tout prix sans preuves suffisantes et sans expérience appropriée", se souvient le chirurgien de Pampelune. Et, comme toute nouvelle procédure ou ingéniosité, une courbe d'apprentissage est nécessaire qui, dans ce cas, n'est pas toujours facile. «En théorie, un bon laparoscopiste peut s'y habituer sans problème, mais ce n'est pas toujours le cas; plusieurs fois, on utilise des matériaux incurvés qui ne sont pas appréciés par tous les chirurgiens », explique Martínez Salamanca.
Cet expert est d'accord avec ses collègues pour souligner que la procédure doit commencer à être appliquée à des cas très sélectionnés, dans des interventions sans difficulté et dans lesquelles les critères de sécurité pour le patient et d'efficacité de l'intervention prévalent sur toute autre considération. "Certaines opérations devront encore se faire ouvertement, bien que de moins en moins, et beaucoup continueront d'être candidates à la laparoscopie conventionnelle, mais c'est sans aucun doute le décollage de ce qui s'en vient", prédit-il.
Actuellement, les robots chirurgicaux utilisent plusieurs bras articulés pour assister le spécialiste, qui agit généralement à distance. Ces gadgets ne respirent pas, ils n'ont pas de pouls, ils ne tremblent pas, ils sont extraordinairement précis et rapides, mais plusieurs perforations abdominales sont encore nécessaires pour qu'ils fonctionnent.
Eh bien, le désir des chercheurs les plus avant-gardistes est de s'assurer que tous les trocarts (canules ou tiges) de l'ingéniosité robotique peuvent être couplés à un seul port d'entrée. «L'important n'est pas tant l'ici que maintenant, mais l'idée de pouvoir faire encore mieux», explique Eduardo Sánchez de Badajoz, un ardent défenseur de l'union des bénéfices des deux domaines.
«Nous sommes convaincus que les outils dits avancés, bien que toujours d'une utilité discutable pour beaucoup, seront essentiels, mais il est urgent de les modifier et de les optimiser pour les adapter aux temps qui courent car la nouvelle chirurgie est déjà née et sa croissance est imparable irréversible et parce que, comme cela arrive très souvent, ce qui semble aujourd'hui idiot, demain peut devenir une réalité », a prédit cet expert dans un éditorial publié il y a neuf mois dans les Archives espagnoles d'urologie se référant précisément à cette question.
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Le rêve d'opérer sans laisser de trace extérieure du passage dans la salle d'opération devient déjà une réalité. Les chirurgiens les plus expérimentés ne se contentent plus de faire de plus petites incisions ou de pénétrer dans le corps humain par un minimum de fissures. L'un des moyens les plus prometteurs pour être aussi agressif que possible sans sacrifier le résultat chirurgical est l'accès par le nombril, un résidu embryonnaire de la cicatrice qui quitte le cordon ombilical lorsqu'il sèche et tombe quelques jours après l'accouchement.
Loin d'être un moignon inutile, le nombril s'est avéré être un portail d'entrée idéal pour accéder à l'intérieur de la cavité abdominale, éliminant de nombreux risques et revers associés à la laparoscopie conventionnelle, dans lesquels plusieurs tunnels installés à des points stratégiques sont utilisés. Pour profiter au maximum de ce lobby, les chercheurs développent depuis plusieurs années des techniques chirurgicales, des instruments spécifiques et des dispositifs d'ancrage qui facilitent le travail des chirurgiens. Bien sûr, bien qu'il existe déjà une multitude de processus chirurgicaux pouvant être entrepris de cette manière et les spécialistes sont convaincus que l'avenir immédiat implique de combiner les avantages de l'accès transumbilical et ceux fournis par la robotique la plus sophistiquée, ils avertissent également que cette procédure Ce n'est pas, pour l'instant, une réalité applicable à toutes les interventions, que la courbe d'apprentissage du chirurgien est compliquée et que certains des mécanismes qui sont conçus pour rendre cette chirurgie possible ont un coût très élevé.
Les citoyens ordinaires s'émerveillent encore des réalisations chirurgicales réalisées en pratiquant trois, quatre ou cinq petites incisions dans l'abdomen (laparoscopie). Cependant, il semble inadmissible aux visionnaires de la chirurgie que de nombreuses procédures soient effectuées avec un tel nombre de boulons lorsque, comme cela a été démontré ces dernières années, il est possible d'accéder à l'intérieur du corps par une seule trappe. .
Ces innovateurs n'ont pas l'intention de sacrifier la sécurité des patients ou l'efficacité de la chirurgie, mais ils ne veulent pas non plus cesser d'offrir de meilleures alternatives.
"Dans certains cas, vous pouvez tomber dans une certaine folie à la recherche de l'invasion minimale au prix de compliquer l'intervention ou de la rendre plus risquée, mais la vérité est que la tendance imparable est de réduire au maximum l'agressivité des opérations", explique Alberto Pérez., chirurgien pédiatrique de l'hôpital Virgen del Camino de Pampelune.
L'un des moyens d'atteindre cet objectif est sans aucun doute le fait que les plaies pratiquées sur le patient deviennent plus petites, mais aussi moins nombreuses. Et c'est que depuis des décennies, la chirurgie ouverte a laissé la place (dans certaines opérations; pas dans toutes) à la laparoscopie, trois, quatre ou cinq perforations continuent d'être pratiquées pour réaliser ces interventions.
«Toute perforation pratiquée dans le corps implique un risque de léser un viscère, de provoquer une infection ou une hémorragie, des adhérences ou des hernies postopératoires apparaissant ... sans oublier le conditionneur esthétique, même si pour un chirurgien ce n'est pas l'essentiel », Eduardo Sánchez de Badajoz, professeur d'urologie à la Faculté de médecine de l'Université de Malaga, dit que« vous devez commencer à changer quelque chose qui, en substance, ne fait pas a changé au cours des 30 dernières années ».
Sous la protection de cet effort pour faciliter l'accès chirurgical à l'intérieur du corps, la chirurgie dite transluminale (celle pratiquée par des orifices naturels, tels que le vagin, le nez ou le rectum) a été développée. Cependant, ce qui enchante vraiment la communauté scientifique, c'est la possibilité d'utiliser le nombril comme un portail pour accéder aux endroits les plus reculés de la cavité abdominale et résoudre à partir de là non seulement les procédures d'exploration et de diagnostic, mais la chirurgie, à la fois pour retirer des organes pour les reconstruire et les traiter.
«Les interventions transluminales ont une morbidité élevée, une viabilité très réduite et des risques assez importants tels que les perforations d'organes et les hémorragies internes, dont certaines entraînent un taux de mortalité élevé; dans de nombreux cas, il s'agit davantage d'un affichage technique que d'une possibilité généralisable », explique Juan Ignacio Martínez Salamanca, urologue à l'hôpital Puerta de Hierro de Madrid. "L'accès transumbilical n'est peut-être pas aussi spectaculaire, mais il est certainement plus pratique et reproductible", résume cet expert.
Pourquoi le nombril?
Les raisons pour lesquelles ce repos embryonnaire - la trace laissée par une artère et deux veines du cordon ombilical lorsqu'elles tombent quelques jours après l'accouchement -, qui jusqu'à récemment était cataloguée comme inutile, est devenue la star de la La laparoscopie d'un avenir qui se forge à une vitesse vertigineuse découle, dans une large mesure, de ses caractéristiques grises.De plus, en principe, le nombril ne semblait pas l'endroit idéal pour effectuer une intervention chirurgicale, un acte dans lequel les conditions aseptiques doivent être prises en charge. «Le centre ombilical est un endroit très sale où les sécrétions, les débris cutanés s'accumulent et où il est très facile pour les infections de commencer, car il est habité par une flore microbienne très agressive qui, en plus, pourrait facilement être entraînée à l'intérieur la cavité abdominale en même temps que les instruments sont introduits; néanmoins, en acquérant de l'expérience, ce revers ne s'est pas avéré tel », explique le chirurgien de l'hôpital Virgen del Camino en relation avec sa carrière avec la technique transumbilicale.
En sa faveur, cette zone n'est pratiquement pas vascularisée, donc elle ne saigne presque pas. Il n'est pas non plus entouré de musculature qui le comprime et il n'y a pas de terminaisons nerveuses.
De plus, en réalisant une incision de quelques millimètres, un grand mou peut être obtenu pour positionner la plate-forme de travail, car cette ouverture a une grande capacité d'expansion. Cela permet de minimiser la douleur, les saignements et l'inconfort postopératoire. De même, la petite cicatrice est cachée dans le pli ombilical lui-même (voir graphique).
En fait, de nombreux experts pensent que c'est la véritable intervention sans cicatrices car, en réalité, une nouvelle plaie n'est pas créée, mais le nombril naturel est défait, le tissu conjonctif qui le forme est désintégré et le portail est ouvert. "C'est comme déchirer un nœud et le refaire une fois l'opération terminée", compare l'urologue du centre de Madrid.
Et c'est que sa spécialité est l'un des domaines dans lesquels la chirurgie par le nombril a une plus grande projection. Plus précisément, l'année dernière, la réunion annuelle de l'American Urological Association a eu lieu à Orlando (États-Unis). Dans ce document, une équipe de laparoscopistes de la Cleveland Clinic (l'un des centres de référence mondiaux en techniques endoscopiques) a présenté les premiers résultats chez les patients ayant subi une néphrectomie (ablation et ablation rénale), ainsi qu'une pyéloplastie ( réparation de l'étroitesse d'un uretère).
Les données, publiées dans le British Journal of Urology, mettent en évidence que, grâce à cette procédure, les temps de récupération sont réduits de moitié, l'utilisation de l'analgésie postopératoire est également moindre et les résultats chirurgicaux en termes d'efficacité et de satisfaction des patients surpasser ceux de la laparoscopie conventionnelle.
Lors de la réunion américaine, un autre groupe de chercheurs, du Département d'endourologie et des maladies rénales du même centre, a présenté les résultats de la chirurgie pour corriger l'hyperplasie bénigne de la prostate réalisée par un seul port, bien que située dans le la vessie.
Dans ces cas, il a été possible d'extraire 70% de la glande hypertrophiée (une quantité supérieure à celle des procédures conventionnelles) avec une incision beaucoup plus petite, une perte de sang très insignifiante et un temps de récupération fonctionnelle beaucoup plus court pour le patient (seulement trois jours, par rapport à la semaine des autres options chirurgicales). En tout cas, l'urologie n'est pas le seul domaine dans lequel la gestion à travers un portail unique a un développement clair à l'horizon. De l'avis des spécialistes consultés par HEALTH, toute intervention subsidiaire à réaliser par laparoscopie est susceptible d'être réalisée de manière interchangeable tout au long de la procédure.
"La gynécologie est une autre branche qui peut bénéficier de cette technique", explique Martínez Salamanca. En fait, cette laparoscopie de deuxième génération, comme l'appellent certains experts, commence à être appliquée pour effectuer des ovariectomies (ablation des ovaires), une ligature des trompes, des hystérectomies (ablation de l'utérus), ainsi que pour éliminer kystes, tumeurs et myomes. Cependant, aucun de ces experts ne veut tomber dans le triomphalisme ou louer trop une technique qui, selon eux, "ne peut être utilisée à tout prix sans preuves suffisantes et sans expérience appropriée", se souvient le chirurgien de Pampelune. Et, comme toute nouvelle procédure ou ingéniosité, une courbe d'apprentissage est nécessaire qui, dans ce cas, n'est pas toujours facile. «En théorie, un bon laparoscopiste peut s'y habituer sans problème, mais ce n'est pas toujours le cas; plusieurs fois, on utilise des matériaux incurvés qui ne sont pas appréciés par tous les chirurgiens », explique Martínez Salamanca.
Cet expert est d'accord avec ses collègues pour souligner que la procédure doit commencer à être appliquée à des cas très sélectionnés, dans des interventions sans difficulté et dans lesquelles les critères de sécurité pour le patient et d'efficacité de l'intervention prévalent sur toute autre considération. "Certaines opérations devront encore se faire ouvertement, bien que de moins en moins, et beaucoup continueront d'être candidates à la laparoscopie conventionnelle, mais c'est sans aucun doute le décollage de ce qui s'en vient", prédit-il.
Avenir immédiat
Et quel avenir commence déjà à se forger? Eh bien, rien de plus et rien de moins que dans la fusion de la chirurgie transumbilicale avec la robotique la plus sophistiquée.Actuellement, les robots chirurgicaux utilisent plusieurs bras articulés pour assister le spécialiste, qui agit généralement à distance. Ces gadgets ne respirent pas, ils n'ont pas de pouls, ils ne tremblent pas, ils sont extraordinairement précis et rapides, mais plusieurs perforations abdominales sont encore nécessaires pour qu'ils fonctionnent.
Eh bien, le désir des chercheurs les plus avant-gardistes est de s'assurer que tous les trocarts (canules ou tiges) de l'ingéniosité robotique peuvent être couplés à un seul port d'entrée. «L'important n'est pas tant l'ici que maintenant, mais l'idée de pouvoir faire encore mieux», explique Eduardo Sánchez de Badajoz, un ardent défenseur de l'union des bénéfices des deux domaines.
«Nous sommes convaincus que les outils dits avancés, bien que toujours d'une utilité discutable pour beaucoup, seront essentiels, mais il est urgent de les modifier et de les optimiser pour les adapter aux temps qui courent car la nouvelle chirurgie est déjà née et sa croissance est imparable irréversible et parce que, comme cela arrive très souvent, ce qui semble aujourd'hui idiot, demain peut devenir une réalité », a prédit cet expert dans un éditorial publié il y a neuf mois dans les Archives espagnoles d'urologie se référant précisément à cette question.
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