La vagotomie et la pyloroplastie sont des méthodes chirurgicales de traitement de l'ulcère gastroduodénal. La vagotomie consiste à couper les fibres du nerf vague responsable de la phase nerveuse de la sécrétion du suc gastrique. La pyloroplastie, quant à elle, consiste en une incision puis en cousant le pylore au bas de l'estomac.
La vagotomie et la pyloroplastie sont des procédures utilisées dans le traitement chirurgical de l'ulcère gastroduodénal afin d'éliminer les facteurs qui prédisposent à sa formation.
Les indications de ce type de traitement sont le manque d'efficacité du traitement conservateur, la récidive de l'ulcère malgré un traitement conservateur approprié et la survenue de complications telles qu'une perforation ulcéreuse ou une hémorragie ulcéreuse massive.
Dans le cas du traitement chirurgical de l'ulcère gastroduodénal, le plus important est d'interrompre les voies de conduction dans le système nerveux, et plus précisément de couper le tronc du nerf vague, responsable de la phase nerveuse de la sécrétion du suc gastrique.
Vagotomie de la tige, sélective et hautement sélective
Le tronc du nerf vague peut être coupé en effectuant une vagotomie tronquée, une vagotomie sélective ou une vagotomie hautement sélective (proximale), qui consiste à couper des fibres innervant les cellules pariétales.
- Vagotomie et pyloroplastie de la tige
Une vagotomie implique la coupe complète de tous les troncs vagaux au niveau ou au-dessus de l'ouverture œsophagienne du diaphragme.
Il en résulte une dénervation des cellules pariétales de l'estomac et du mécanisme du sphincter pylorique et de la majeure partie de la cavité abdominale, ce qui conduit à des troubles de la motilité gastrique. En conséquence, il devient nécessaire d'effectuer une procédure qui facilite la vidange gastrique, ce qui empêche l'expansion de la partie antérieure de l'estomac et la stimulation de la sécrétion de gastrine.
A cet effet, une pyloroplastie est réalisée, qui consiste à couper le pylore longitudinalement et à coudre la ligne de coupe transversalement.
Si cette opération n'est pas possible, une anastomose gastro-intestinale peut être réalisée. Cependant, il faut se rappeler que la rechute de l'ulcère est presque toujours observée par la suite.
En outre, la vagotomie de la tige peut être complétée par une excision de la partie distale de l'estomac (appelée anthrectomie), dans laquelle la gastrine est produite, et par l'ablation du pylore.
En effet, il facilite la vidange gastrique et soutient en même temps l'effet de vagotomie - une partie importante des cellules qui produisent la gastrine, qui stimule la sécrétion d'acide chlorhydrique, est éliminée.
Ensuite, une anastomose entre le moignon de l'estomac et le duodénum est réalisée (anastomose dite Bilroth I).
Une alternative à l'anastomose par la méthode Bilroth I est une anastomose par la méthode Bilroth II ou en utilisant la boucle de Roux.
Dans l'anastomose Bilroth II, l'estomac n'est pas connecté au duodénum, mais à la boucle proximale du jéjunum. Ce type d'anastomose est particulièrement recommandé en cas de modifications cicatricielles importantes du duodénum.
Avec l'anastomose de Roux-en-Y, les mouvements péristaltiques de l'intestin grêle drainent les aliments et les liquides de l'estomac - cela réduit la décharge du contenu de l'intestin grêle dans l'estomac.
Ce type d'anastomose est particulièrement utile chez les patients souffrant de gastrite par reflux acide.
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- Vagotomie sélective et pyloroplastie
Un autre type de vagotomie est la vagotomie sélective, qui dénerve complètement tout l'estomac - du diaphragme au pylore.
Cette procédure laisse l'innervation de la cavité abdominale, mais à l'instar de la vagotomie du tronc, elle provoque une dénervation de la pompe antrale et du pylore, ce qui nécessite de compléter l'opération par une procédure facilitant la vidange de l'estomac.
À cette fin, une pyloroplastie est réalisée - une procédure qui consiste à pratiquer une incision longitudinale dans la membrane musculaire pylorique et sa dissection.
Grâce à la vagotomie sélective, une dénervation plus complète de l'estomac est obtenue sans perturber le système parasympathique des autres organes abdominaux tels que le pancréas, le foie, la vésicule biliaire, l'intestin grêle ou la partie proximale du gros intestin.
- Vagotomie hautement sélective
Le dernier type de vagotomie est la vagotomie hautement sélective. Il consiste à ne couper le long de la moindre courbure de l'estomac que les branches du nerf vague qui innervent la zone des cellules pariétales.
Cela permet à la pompe antrale et au mécanisme du sphincter pylorique de fonctionner correctement. Il convient de rappeler que ce type de chirurgie n'est pas pratiqué chez les patients présentant une altération de la perméabilité du pylore.
Gastrectomie totale
Dans les cas extrêmes d'ulcère gastroduodénal, une gastrectomie complète est nécessaire. Même si l'ulcère ne peut pas réapparaître après une telle chirurgie, de graves troubles métaboliques sont observés chez les patients.
Ils comprennent, entre autres absence de production du facteur intrinsèque nécessaire à la fixation et à l'absorption de la vitamine B12, ce qui entraîne une baisse de sa concentration dans le sang et le développement d'une anémie pernicieuse.
De plus, une malnutrition et une perte de poids importantes peuvent survenir. De plus, la gastrectomie totale est associée à une mortalité importante en raison des difficultés à réaliser une anastomose œsophagienne.
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