TRAITEMENT DU DIABÈTE - comprimés ou INSULINE?

De nombreuses personnes atteintes de diabète ont peur de l'insuline et aimeraient l'éviter à tout prix. Nous gagnons de nouveaux alliés dans le traitement de cette maladie chronique. Il s'avère même que l'administration d'insuline peut être arrêtée et remplacée par d'autres préparations. Quand l'insuline est-elle nécessaire et quand les comprimés sont-ils suffisants?

Lorsque le pancréas ne produit pas d'insuline - comme c'est le cas avec le diabète de type 1 - les patients doivent prendre cette hormone. Dans le traitement du diabète de type 2, vous commencez par des médicaments oraux ou par de l'insuline. A quoi ressemble exactement le traitement, quel effet des antidiabétiques, quand de l'insuline est nécessaire et quand les comprimés suffisent, explique le diabétologue, Assoc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński du Centre médical de l'Université de médecine de Varsovie. *

Quoi de neuf sur les comprimés d'insuline?
Doc. dr hab. n. med.Grzegorz Rosiński: Chez les patients dont la fonction des cellules ß pancréatiques résiduelles est préservée, il est possible de passer de l'insulinothérapie à la thérapie orale, en administrant avec la metformine un médicament incrétine moderne - la saxagliptine.

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Quels médicaments en plus de l'insuline peuvent être administrés dans le diabète de type 2?

G.R .: En Pologne, la plupart des patients utilisent - dans diverses combinaisons - des médicaments dérivés du biguanide (metformine), de la sulfonylurée (PSM) et de l'acarbose. La metformine réduit la résistance à l'insuline et facilite la conversion du glucose en énergie. Habituellement, le traitement commence par lui, en particulier les diabétiques atteints d'obésité concomitante. La metformine peut être administrée seule ou avec d'autres préparations qui abaissent la glycémie ou avec de l'insuline. Les médicaments du groupe PSM augmentent la production et la libération d'insuline par les cellules ß du pancréas et augmentent la sensibilité à l'insuline. Ils sont administrés en particulier lorsque la metformine seule produit des effets. L'acarbose réduit l'absorption intestinale du glucose, et donc l'augmentation postprandiale du glucose. Il est utilisé seul ou en association avec la metformine et d’autres médicaments.

Quels médicaments sont disponibles pour les diabétiques à l'étranger?
G.R .: Au stade précoce du diabète de type 2, les glinides en association avec la metformine, qui ne sont pas disponibles en Pologne, sont efficaces pour lutter contre l'hyperglycémie postprandiale. De même que les sulfonylurées, ils affectent la libération précoce d'insuline à partir des cellules ß, l'augmentent, agissent brièvement et rapidement. Contrairement aux sulfonylurées, les alinides ne provoquent pas de gouttes de sucre entre les repas ou à jeun. Il existe également des glitazones, également indisponibles en Pologne, qui augmentent l'action de l'insuline dans les muscles et les tissus adipeux, améliorent le transport du glucose vers les cellules et le métabolisme des lipides, grâce à quoi la résistance à l'insuline est réduite, les gouttes de sucre et les paramètres du métabolisme des lipides sont également améliorés. Cependant, les contre-indications éventuelles sont toujours évaluées, car des études ont montré un effet indésirable de ce groupe de médicaments sur le risque de crise cardiaque, l'aggravation des symptômes d'insuffisance cardiaque ou d'ostéoporose. Les glitazones sont indiquées en association avec la metformine ou d'autres médicaments, mais pas avec l'insuline. Les médicaments incrétines mentionnés au début (disponibles chez nous, mais non remboursés), agissant de manière similaire aux hormones intestinales, sont très prometteurs. Ils présentent un faible risque d'hypoglycémie et ont un effet protecteur sur les cellules ß du pancréas. Les dernières recherches montrent que certains diabétiques de type 2 qui ont déjà commencé à utiliser de l'insuline peuvent passer à une combinaison de deux médicaments oraux - la metformine et le nouveau médicament saxagliptine, précisément du groupe des soi-disant médicaments incrétines.

Le diabète peut-il être bien traité avec des pilules seules?
G.R .: Dans le traitement de cette maladie, la modification du mode de vie est la première priorité: changement de régime alimentaire et activité physique régulière, suivi d'un traitement pharmacologique. Le régime alimentaire et l'exercice sont souvent négligés par les diabétologues et les patients. Par conséquent, il faut constamment souligner qu'il n'y a pas d'autre possibilité d'un bon contrôle du diabète que l'utilisation combinée d'un régime alimentaire, de l'exercice et d'une pharmacologie appropriés. Cela s'applique au diabète de type 2, qui est de 80%. cas de cette maladie. Il semble qu'après un certain temps de traitement avec des comprimés - plus courts, si le traitement n'est pas bien conduit - le patient passe à l'insuline. Habituellement de façon permanente, lorsque, à la suite d'un mauvais traitement, les cellules productrices d'insuline «se sont épuisées». En l'absence totale d'insuline endogène, les comprimés ne sont pas suffisants et doivent être fournis de l'extérieur. Mais il y a aussi des changements temporaires vers l'insuline, par exemple en préparation à une intervention chirurgicale, une maladie grave, par exemple une pneumonie, une crise cardiaque et le grand stress associé pour le corps. Vous devrez donner de l'insuline car les sucres augmentent rapidement. De plus, si une femme diabétique traitée avec des médicaments oraux tombe enceinte, elle passe à l'insuline.

À quel niveau de glycémie dois-je passer des comprimés à l'insuline?
G.R .: Lorsque le diabète est mal contrôlé, se manifeste par une faible glycémie pendant un certain temps, ou une augmentation du pourcentage de l'indice de compensation à long terme - qui est l'hémoglobine glyquée HbA1c - ou en cas de complications. La limite est HbA1c - 7 pour cent. Auparavant, l'Association polonaise du diabète considérait 6,1% comme la norme, mais aujourd'hui, nous savons que bousiller ce résultat conduit souvent à une hypoglycémie. Dans de nombreux pays, on pense qu'il ne sert à rien de trop réduire cet indice, car cela - en raison de l'hypoglycémie - apporte plus de mal que de gains. Mais lorsque l'HbA1c reste supérieure à 7%, de l'insuline est nécessaire.

Les jeunes sont-ils invités à passer plus rapidement à l'insuline?
G.R .: On sait que l'insuline est le meilleur médicament pour les jeunes, en dehors de l'alimentation et de l'exercice. Si la correction n'est pas obtenue par un traitement oral, elle ne doit pas être poursuivie jusqu'à l'apparition de complications. Nous devons déterminer la part de la production d'insuline du patient. Parfois, il faut tenir compte de la résistance à l'insuline, car avec elle, malgré une production élevée d'insuline, l'insuline ne suffit pas; à un poids de 70 kg, la quantité donnée d'insuline propre serait suffisante, mais à 120 kg, une insuline supplémentaire doit être administrée. Quant à l'âge, les personnes âgées ont souvent des complications, dont la plus dangereuse est l'insuffisance rénale. Ceci est une indication pour un passage à l'insuline. Il y a eu un débat récent sur la possibilité de prendre de la metformine en cas d'insuffisance rénale. Actuellement, on pense qu'il ne peut pas être pris - tout dommage aux reins, la réduction de la filtration glomérulaire devrait être une indication pour les patients diabétiques de passer à l'insuline.

S'il y a des complications, cela signifie-t-il que le patient a été mal traité?
G.R .: Le patient croit souvent que le médecin est responsable des complications, mais le médecin n'est que son conseiller. Ce que la personne malade mange ou prend régulièrement des médicaments, c'est son affaire. Malheureusement, les complications sont courantes. C'est pourquoi il est nécessaire de vérifier très soigneusement s'il est permis d'administrer le médicament par voie orale ou de l'insuline immédiatement. Traiter le diabète avec un régime, de l'exercice et la pilule à lui seul peut ne pas suffire. Mais le plus courant est l'échec tardif des sulfamides hypoglycémiants, puis de l'insuline externe doit être ajoutée.

Et puis vous vous éloignez des comprimés au profit de l'insuline?
G.R .: Je le fais comme suit. Je convainc le patient d'utiliser de l'insuline, je lui donne de l'insuline à action prolongée une fois par jour avant d'aller au lit - analogue à action prolongée ou insuline NPH. Il existe différents schémas - en fonction de la glycémie à jeun - méthodes de réglage de la dose d'insuline du soir, je ne donne pas plus de 10-14 unités au début. Je regarde les sucres et j'ajuste la dose en conséquence. Si je juge qu'avec des complications existantes, il n'est plus possible de traiter avec des médicaments oraux, je passe au traitement par insuline seule. Je marque l'hémoglobine glyquée après cent jours - s'il n'y a pas d'amélioration, j'ajuste la dose.

Combien de temps dure en moyenne un traitement oral?
G.R.: Il a été évalué dans l'étude POLDIAB, qui a révélé que cette période dure 10 à 12 ans. Mais j'ai des patients traités par voie orale pendant 20 ans.

Que pensez-vous de la tendance à traiter par insuline le plus tôt possible?
G.R .: Ceci est le résultat de la glucotoxicité - si le taux de sucre est élevé, vous devez le réduire le plus tôt possible. Lorsque le prof. Berger était à la tête de la Société européenne de recherche sur le diabète, il pensait que le diabète ne devait être traité qu'avec de l'insuline. La tendance était la suivante - passons à l'insuline le plus tôt possible, n'attendons pas les complications, mais devançons-les. Commençons par un traitement à l'insuline pour réduire rapidement le sucre, afin que ce taux élevé n'endommage pas le corps autant que possible. Et puis, lorsque la glycémie est stable, réfléchissez à la marche à suivre et passez immédiatement aux comprimés ou à l'insuline.

L'insuline est une aubaine, mais les patients se défendent contre elle. Pourquoi cela arrive-t-il?
G.R .: Les recherches menées auprès de patients et ma propre expérience montrent que beaucoup d'entre eux ont peur d'utiliser l'insuline, par ex. par peur d'hypoglycémie. Une étude internationale (GAPP, 2010) a montré que jusqu'à 67% des personnes craignent l'hypoglycémie. les patients. C'est l'une des raisons les plus importantes pour sauter des doses d'insuline ou ne pas l'utiliser comme prescrit par votre médecin. Souvent, quand je dis au patient: on passe à l'insuline, il se défend. Puis je lui donne une ordonnance pour une canne blanche, et il demande: pourquoi ai-je besoin de cette canne? Je dis: sans insuline, vous deviendrez aveugle. Puis il accepte de le prendre. Mais seulement pendant deux semaines, à titre d'essai. Il arrive au bout de deux semaines et annonce: je ne veux pas de pilules, je me sens enfin bien. Avant cela, je me levais cinq fois la nuit pour uriner, je n'avais aucune force pour quoi que ce soit, je perdais du poids. Maintenant je n'ai plus soif, je n'ai pas de mictions fréquentes, je suis forte. Cela me dérange un peu, piquer, suivre les heures, mais dans l'ensemble ma qualité de vie s'est améliorée, donc je ne retourne pas aux pilules. Donc, essayer de tester l'insuline pour que le patient puisse voir qu'il se sent bien après son succès.

Le patient a peur de l'hypoglycémie, mais aussi des picotements et de l'inconfort. De quoi le médecin a-t-il peur?
G.R .: Nous avons plus peur de l'hypoglycémie avec les médicaments oraux qu'avec l'insuline. L'hypoglycémie associée à des médicaments à action prolongée est très dangereuse et souvent mortelle. Après l'insuline, l'hypoglycémie passe rapidement. Ceci est particulièrement important en cas d'insuffisance rénale. Si nous administrons ensuite, par exemple, une sulfonylurée, alors quelques jours doivent être administrés par voie intraveineuse avec du glucose pour que le patient ne meure pas. Presque tous les patients sous insuline peuvent faire face à une hypoglycémie. L'hospitalisation est nécessaire avec des médicaments oraux, en particulier chez une personne âgée.

* doc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński est le fondateur de la Diabetes Foot Diabetes Clinic. Le supra-régional
et un bureau multidisciplinaire fonctionne à l'hôpital clinique central public indépendant de Varsovie à ul. Banach (bloc F).