La lithiase biliaire ou cholélithiase est la présence de calculs dans la vésicule biliaire. La vésicule biliaire et les voies biliaires remplissent la fonction de conduction, de stockage et de libération de la bile dans le duodénum pendant la digestion. La vésicule biliaire concentre la bile en absorbant l'eau. L'histoire naturelle de la cholédocholithiase est imprévisible chez chaque patient: dans 50% des cas, elle est complètement asymptomatique et peut rester silencieuse pendant de longues périodes. La principale conséquence de la lithiase biliaire est l'obstruction du canal biliaire, donc lorsque les antécédents médicaux du patient (douleur, jaunisse, cholangite, pancréatite) suggèrent le diagnostic de cholédocholithiase, les examens supplémentaires nécessaires doivent être effectués pour le confirmer.
Échographie
C'est l'examen radiologique le plus utilisé en préopératoire pour diagnostiquer une lithiase biliaire: il permet d'évaluer la vésicule biliaire, son épaisseur de paroi, son contenu et les voies biliaires intra et extrahépatiques. Bien qu'il s'agisse d'une exploration dans laquelle l'expérience de l'explorateur se démarque, l'échographie est un examen non invasif, rapide, bon marché, facile à réaliser et sans danger pour le patient, car il évite l'irradiation et les produits de contraste. Pour cette raison, ce devrait être le premier examen complémentaire à effectuer si une cholédocholithiase est suspectée. L'échographie a une fiabilité de 95% dans l'étude de la lithiase biliaire.
Analyse de sang
Les tests de la fonction hépatique peuvent être anormaux en présence de cholédocholithiase, donc un test analytique doit être effectué régulièrement avant tout patient atteint de cholélithiase. L'existence d'une obstruction de l'écoulement biliaire se traduit par une élévation des enzymes dites de cholestase: gammaglutamyl transpeptidase (GGT) et phosphatase alcaline (AF), et moins fréquemment de bilirubine. En cas de cholestase prolongée ou de cholangite, les dommages aux cellules hépatiques déterminent une élévation associée des transaminases (AST et ALT). Ces altérations ne sont pas spécifiques et peuvent apparaître dans le contexte de toute condition provoquant une obstruction biliaire. Dans la phase aiguë de la maladie, l'élévation des niveaux d'amylase et de lipase sérique peut traduire la présence d'une pancréatite associée.
Scanner ou scan abdominal
Il s'agit d'un examen plus sensible que l'échographie dans le diagnostic de la cholédocholithiase, avec une précision autour de 75-80% en cas d'obstruction (100% dans les calculs pigmentaires et 80% de cholestérol). Il permet d'identifier la dilatation des voies biliaires principales (VBP) dans 90% des cas. Son indication principale est l'étude et le diagnostic différentiel de l'ictère obstructif pour exclure les tumeurs de la tête pancréatique et de la VBP distale, bien qu'il soit également utile dans l'étude de la lithiase intrahépatique. De nouvelles générations de tomodensitométries hélicoïdales pourraient améliorer les performances d'exploration à l'avenir, mais elles ne sont pas considérées comme un test de choix pour la détection primaire de la cholédocholithiase.
Colangiorrésonance (RMN-C)
La résonance nucléaire magnétique permet d'étudier des organes et des systèmes avec des fluides en mouvement sans avoir besoin d'administrer tout type de contraste oral ou intraveineux. Il s'agit d'une méthode non invasive qui permet de visualiser le canal biliaire avec une sensibilité et une spécificité très élevées, ses caractéristiques en font donc un test idéal. Il est limité chez les patients obèses et les patients porteurs de stimulateurs cardiaques, et sa sensibilité diminue dans l'étude des petites lithiases. Son prix élevé signifie que sa disponibilité est faible, il ne peut donc pas être considéré comme une technique de premier choix.
Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP)
Depuis sa mise en œuvre, l'ERCP est devenu une excellente technique pour l'étude préopératoire des voies biliaires, avec une sensibilité et une spécificité diagnostiques proches de 100%
Échoendoscopie
Il consiste en l'application de sondes ultrasonores à haute fréquence dans le duodénum à l'aide d'un endoscope, ce qui permet d'évaluer avec une grande précision les éventuelles lésions de l'ampoule de Vater, du pancréas et de la voie biliaire distale.
Cholangiographie intraveineuse
Il s'agit d'une méthode simple et bon marché qui permet l'exploration radiologique du canal biliaire à l'aide de contrastes intraveineux. Cependant, cette exploration ne parvient pas à opacifier l'arbre biliaire dans 3 à 10% des cas et a un pourcentage relativement important de faux négatifs. Bien que les nouveaux contrastes aient réduit l'incidence des effets indésirables, les limites de la technique (le contraste n'est pas excrété chez les patients présentant une obstruction biliaire) et le manque de résultats prouvés signifient qu'elle n'est pas utilisée en routine.
