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Une carte d'information sur le traitement hospitalier, communément appelée carte de sortie ou de sortie, est un document important décrivant la méthode et le déroulement du traitement d'un patient qui était à l'hôpital. Les règles de délivrance d'une carte de soins hospitaliers sont régies par les dispositions relatives à la tenue du dossier médical contenues dans la loi du 6 novembre 2008 relative aux droits des patients et du médiateur des patients. Quelles informations contient la sortie de l'hôpital?
Conformément au règlement sur les types, la portée et les modèles de la documentation médicale et la méthode de son traitement, la fiche d'information sur le traitement hospitalier (extrait) doit contenir:
- Données personnelles du patient (y compris le numéro PESEL), adresse du domicile et date d'admission et de sortie de l'hôpital.
- Diagnostic de la maladie en polonais avec un numéro statistique (appelé CIM-10).
- Epicrase, c'est-à-dire le dernier enregistrement de l'histoire hospitalière de la maladie, dans lequel le diagnostic final est posé, un enregistrement abrégé de l'évolution de la maladie, du traitement appliqué et de l'état du patient au moment de la sortie.
- Résultats des tests diagnostiques avec description et résultats des consultations.
- Description du traitement utilisé et si une procédure ou une intervention chirurgicale a été effectuée - la date de son exécution.
- Indications pour un traitement ultérieur, une nutrition, des soins infirmiers ou un mode de vie
- Au moment du congé, la période d'incapacité de travail temporaire et, si nécessaire, l'évaluation de la capacité à exercer l'emploi actuel ont été confirmées.
- Annotations sur les médicaments, dosages et dispositifs médicaux en montants correspondant aux montants figurant sur les ordonnances délivrées au patient.
- Dates des consultations prévues pour lesquelles des renvois ont été émis.
Que faut-il savoir d'autre sur la fiche d'information sur les traitements hospitaliers?
- La carte doit également spécifier précisément qui l'a délivrée. Il est important de marquer avec le code départemental correct ou de désigner l'unité organisationnelle - la salle d'hôpital où le patient séjournait. La carte d'information sur les soins hospitaliers est signée par le médecin de sortie et le médecin en charge du service (chef de service) ou un médecin autorisé par lui.
- Le patient doit se rendre chez le médecin de soins primaires avec la carte d'information du traitement hospitalier.
- La carte n'est PAS un certificat médical.
- La carte est délivrée au patient gratuitement et est sa propriété. Les autres documents concernant le traitement du patient (antécédents médicaux) sont délivrés à la demande de la personne concernée. Si le patient veut une copie de la carte d'information sur le traitement hospitalier, l'hôpital a le droit de facturer ce service.
- Dans le cas de la délivrance d'une carte d'information de traitement hospitalier sous forme électronique, elle peut être acceptée par les personnes participant au processus de délivrance, et à la dernière étape signée par la personne qui sort le patient de l'hôpital.
- Les informations contenues dans la fiche d'information peuvent également être acceptées par le médecin en charge du service dans l'histoire de la maladie, car il existe des informations de source pour la sortie de l'hôpital.
- Dans le cas où la documentation conservée sous forme électronique est mise à disposition sous forme d'imprimés papier, la personne habilitée par l'entité confirme sa conformité avec la documentation sous forme électronique et la marque avec ses nom, prénom, fonction et signature.
- Il n'est pas nécessaire que l'impression d'un document original sous forme électronique soit signée par le médecin délivrant la carte de soins hospitaliers.
- S'il y a des erreurs (erreurs) dans la fiche d'information du traitement hospitalier, par exemple le médecin indiquera que la main droite a été opérée, et non la main gauche, comme c'était le cas, le patient a le droit de demander une modification du dossier. Cela est possible sur la base du § 4 du règlement régissant les principes de conservation des dossiers médicaux, où il était indiqué que "Une entrée faite dans la documentation ne peut pas en être supprimée, et si elle a été mal faite, elle est supprimée et une annotation sur la cause de l'erreur, ainsi que la date et la désignation de la personne sont incluses. faire l'annotation. "
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